武内 敦郎 先生の思い出

　大学を卒業後、東京に出て虎の門病院一般外科と順天堂大学胸部外科で8年余り臨床修練をした後、私は母校に戻った。大阪医科大学胸部外科は武内敦郎教授を筆頭に助教授、講師数名、新参者の私を含めて助手10名に加えて無給医局員10数名からなる大所帯で、肺と心臓の手術を専門とする外科学教室だった。大阪医科大学は国内ではかなり早くから心臓外科を開始した病院として知られ，先代の麻田栄教授の意向で総合外科から胸部外科が独立した。その主任教授として若くして跡を継がれた武内先生は、当時から精力的に心臓の手術に取り組んでおられた。

　東京で臨床研修を受けている間に、私は当時ようやく日本で手術件数が増え始めていた冠動脈バイパス手術を自分のライフワークにしようと決めていた。母校に戻ってその研究と実際の手術に携わることを期待していたのだが、当時大阪医科大学で行われていた冠動脈バイパス手術の件数はさほど多くはなく、年間20症例ほどでしかなかった。月に2例あるかないかという程度で、しかも私の上には10数名の上司がいる。自分が術者となって執刀することなどとても考えられない状況だった。

　大学卒業後すぐに虎の門病院で外科研修を受けた私は、4年間のレジデント・カリキュラムの間に胃癌や乳癌をはじめ様々な手術の執刀を経験させてもらった。その経験から自分で執刀してみなければその手術の本質と磨くべき技術の方向性、そして何よりも命を預けてくださる患者さんに対する責任の重さを心の底から理解することはできないと考えていた。しかしその後、順天堂大学の胸部外科に在職した4年余りの間は心臓手術はほとんど全て教授が執刀し、助手の立場では心臓に触れることすら叶わなかった。バイパスに用いる大伏在静脈の採取と手術道具の手渡しが手術室での仕事で、こんなことを続けていてはいつになったら心臓外科医として次のステップに進めるのか、皆目見当がつかない。そんな思いを胸に母校に戻ったのだが、状況は厳しかった。

「米国にしばらく留学させてください」　
　1年余りが過ぎたある日、私は武内教授に願い出た。
「ほう、それは急な話だね。何か特別な理由でも？」
「理由は二つあります。一つは医学部を卒業して私もそろそろ10年近くになりますが、この大学病院で心臓の手術を執刀させてもらえる機会が一向に来そうにありません。確かに私の上には多くの先輩方がおられて順番というものがあるという事情はわかりますが、このまま手術の助手ばかり続けていても一人前の外科医になれるとは思えません。今の時期に一度日本を出て先生が昔私に熱く語って下さった米国の心臓外科をこの目で見てきたいと思います。もう一つの理由は、ユタ大学の小児外科の教授が講演のために来日された際に知人を通じて紹介していただき、留学について相談しました、彼はユタ大学の関連病院で米国でも有数の心臓外科チームを持つLDS病院に臨床留学できるように取り計らって下さるとおっしゃいました」

　当時、ジャービック式全置換型の人工心臓を重症心不全患者に埋め込んだことで世界的に注目されていたユタ大学のコルフ教授率いる人工心臓研究チームには、世界中から多くの留学生が集まっていた。しかし彼らは動物実験に従事するだけで実際の人間の心臓手術、すなわち臨床外科のトレーニングを受ける資格はない。冠動脈バイパス手術や弁膜症の手術などの成人心臓外科の最先端を学びたかった私にとって、手術に参加させてもらえるという資格で留学できることは絶好のチャンスだった。

　1984年1月、妻と私は雪に包まれたソルトレーク・シティーに到着した。LDS病院はユタ大学医学部最大の関連病院で心臓手術症例は年間1,000例を超え、著名な心臓外科医が揃っていた。私の指導を引き受けて下さったラッセル・ネルソン教授は米国有数の名手で弁膜症手術や冠動脈バイパス手術を毎日２－３症例こなす。部下の二人のチーフ・レジデントはどちらも私より少し若いのだが、数多くの症例の執刀を任されていた。彼らが私の目の前で直径2mmほどの冠動脈を髪の毛よりも細い糸で鮮やかに吻合してゆく。日本では三十歳を少し過ぎたばかりの若造がそのような手術を執刀させてもらえることなどあり得なかった。ましてや、それを難なく見事にやってのけているではないか。

「参ったな。このままだと日本はいつまで経ってもアメリカに追いつけない。このままいけば自分もとても一流の心臓外科医にはなれそうもないな」
　あせりを通り越して私の心は暗かった。そんな思いの中、ネルソン教授に勧められて心臓外科の学会では世界最高峰といわれる米国胸部外科学会に同行することになった。

　テキサスのサン・アントニオで開催された学会場は熱気に溢れていた。2,000人を超す心臓・肺を専門とする外科医が世界中から集まり、厳選された発表に耳を傾け、活発な討論が飛び交う。高揚した気持ちで聞き入る私が最も興味をひかれたのは、冠動脈バイパス手術に用いる大伏在静脈が術後10年経つと半数が閉塞するという大規模研究の結果だった。一方、少数の外科医たちによって使用されていた内胸動脈は10年後も90%以上が良好な状態で開存しているという。日本でも動脈を使った冠動脈バイパスに早く取り組まなくてはならない。私の心はその気持ちで一杯になった。

　翌年の春、米国留学を終えて母校に戻り再び冠動脈手術の研究に没頭していた私は、突然教授室に呼ばれた。いぶかる私をじっと見つめて武内教授が言った。
「君に冠動脈手術を任せる。若い医局員を何人か選んでチームを組んでやってみなさい」
　聞いた瞬間、体がフワッと宙に浮いた感じがした。それは私の生涯で最も重い意味を持つ言葉の一つだった。数多くの医局員の様々な思いを考慮した上で、この判断を下された武内教授に対して三十五歳だった私がその責任の重さを痛感したことはいうまでもない。

　私は動脈グラフトを使うバイパス手術に精力的に取り組んだ。内胸動脈がバイパスグラフトの第一選択であることに問題はない。次は、他にどんな動脈がバイパスに使えるのか？　それは当時世界中の心臓外科医にとって最も熱いテーマの一つだった。バイパス血管の条件は冠動脈と口径が似通っていることで、せいぜい直径2-4ミリ。そして冠動脈に届くに足る長さが必要で20-30cmは要る。さらに、本来の場所から切り取ったあと元の臓器に障害が出ないことが重要だ。そんな動脈は胸腔の中には内胸動脈以外には無さそうだ，と私は思った。となれば横隔膜より下しかない。それなら胃の血管が使えるかもしれない。私は虎の門病院時代に経験した胃癌の手術を思い起こした。

　放射線科から腹腔動脈造影フィルムを100枚借りて、右胃大網動脈の走行、太さ、長さを計測してみると、90%以上の確率でバイパスに使用可能なことがわかった。さらに病理学的調査から胃大網動脈は動脈硬化を起こしにくい血管であることが判明した。あとは、誰もが試みたことのない手術が認可される状況が来るのを待つだけだった。

　1986年3月、以前に冠動脈バイパス手術を受けたが三本の静脈グラフトが全て詰まってしまい、狭心症が再発した患者が入院した。再手術に使用できる血管の選択肢は少なかった。内胸動脈だけでは足りない。検討会で私は胃大網動脈の使用を申し出た。

「いいだろう、やってみなさい。君が慎重に胃大網動脈に関する基礎的研究を積み重ねてきたことは皆が理解している。君自身の手で成功させなさい」
　武内教授のこの言葉に支えられて、私は世界に先駆けて胃大網動脈を冠動脈左前下行枝に吻合し、患者は元気に退院した。その後，症例を積み重ねて数多くの国際学会でこの術式の有用性を発表し，主要な医学ジャーナルに五十編を超す自著論文が掲載された。1990年にはベルギー，ブリッセルのルーベン大学で開催された学会に招かれ、世界初の胃大網動脈を用いた冠動脈バイパス手術の公開手術を行った。世界中から参加した数多くの心臓外科医たちにこの手術が学ぶべき手術術式として認知された瞬間だった。最初の手術例から27年を経た現在、本術式の自験例は1,500例を超え，手術方法は欧米の外科手術書に数多く掲載されている。

　全ての始まりは武内教授が私に手術を任せてくださったあの日だった。恩師という言葉は重い。自分が存在するための重要な基盤なのだから。恩師と呼べる人に出会い、長い年月を経た後にも恩師を語れる者は幸せである。

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